Prognostic factors and management of colorectal gastrointestinal stromal tumors

Introduction: The gastrointestinal stromal tumor (GIST) is the most common mesenchymal neoplasm of the gastrointestinal tract. Even though it can be found in any location of the digestive tract, the colorectal GIST is rare. With this study, we aim to review the current knowledge regarding the prognosis and management of colorectal GIST. Methods: A literature search was conducted in PubMed, and 717 articles were collected. After analyzing these studies, 60 articles were selected to use in this review. Results: The mitotic index, as well as tumor size and location were identified as good discriminators of prognosis in various studies. Surgery remains the only curative therapy for potentially resectable tumors. However, even after surgical resection, some patients develop disease recurrence and metastasis, especially those with highrisk tumors. Therefore, surgical resection alone might be inadequate for the management of all colorectal GISTs. The discovery of GIST's molecular pathway led to a shift in its therapy, insofar as tyrosine kinase inhibitors became part of the treatment schemes for this tumor, revolutionizing the treatment's outcome and prognosis. Discussion/Conclusion: The controversy concerning colorectal GIST prognosis and treatment can be, in part, attributed to the limited number of studies in the literature. In this review, we gathered the most recent knowledge about the prognosis and management of GIST in this rare location and propose two algorithms for its approach. Lastly, we highlight the importance of an individualized approach in the setting of a multidisciplinary team. (AU)

Robotic surgery in rectal cancer* / Cirurgia robótica no cancro do reto

Abstract Rectal cancer is an important cause of morbidity and mortality worldwide. The most effective and curative treatment is surgery, and the standard procedure is total mesorectal excision, initially performed by open surgery and posteriorly by minimally invasive techniques. Robotic surgery is an emerging technology that is expected to overcome the limitations of the laparoscopic approach. It has several advantages, including a stable camera platform with high definition three-dimensional image, flexible instrumentswith seven degrees of freedom, a third arm for fixed retraction, fine motion scaling, excellent dexterity, ambidextrous capability, elimination of physiological tremors and better ergonomics, that facilitate a steady and precise tissue dissection. The main technical disadvantages are the loss of tactile sensation and tensile feedback and the complex installation process. The aim of the present study is to review the importance and benefits of robotic surgery in rectal cancer, particularly in comparison with the laparoscopic approach. Intraoperative estimated blood loss, short and long-term outcomes as well as pathological outcomes were similar between robotic and laparoscopic surgery. The operative time is usually longer in robotic surgery and the high costs are still itsmajor drawback. Robotic surgery for rectal cancer demonstrated lower conversion rate to open surgery and benefits in urinary and sexual functions and has been established as a safe and feasible technique.

Resumo O cancro do reto é uma importante causa de morbidade e mortalidade em todo o mundo. O único tratamento curativo e mais eficaz é a cirurgia, sendo que o procedimento padrão é a excisão total do mesoreto, inicialmente realizada por cirurgia aberta e mais tarde por técnicas minimamente invasivas. A cirurgia robótica é uma tecnologia emergente que pretende ultrapassar as limitações da laparoscopia. As vantagens incluem plataforma de câmera estável, imagem tridimensional com alta definição, instrumentos flexíveis com sete graus de liberdade, terceiro braço para retração fixa, movimentos finos, excelente destreza, ambidestria, eliminação do tremor fisiológico e maior conforto ergonômico, que facilitam uma disseção firme e precisa dos tecidos. As principais desvantagens técnicas são a perda da sensação táctil e feedback tensional e o complexo processo de instalação. O objetivo deste estudo é fazer uma revisão bibliográfica da importância e dos benefícios da cirurgia robótica no cancro do reto, particularmente em comparação coma cirurgia laparoscópica. A perda estimada de sangue intraoperatória, os outcomes a curto e longo-prazo e os outcomes patológicos foram equivalentes entre a cirurgia robótica e laparoscópica. O tempo operatório é geralmente mais longo na cirurgia robótica e os elevados custos são a sua principal desvantagem. A cirurgia robótica no cancro do reto demonstrou menor taxa de conversão para cirurgia aberta e benefícios nas funções urinária e sexual e está estabelecida como uma técnica segura e viável.

PD-1 blockade as a future treatment for colorectal cancer with microsatellite instability / Bloqueio do PD-1 como futuro tratamento do cancro colorretal com instabilidade de microssatélites

ABSTRACT Introduction: Colorectal cancer is the third most common cancer worldwide, with about 15% of these tumours related with microsatellite instability, which confers distinct characteristics to these tumours, both clinicopathological and in the response to treatments. In fact, the poor response to chemotherapy in these tumours has led to the investigation for new treatments, with immunotherapy being the most successful one to date. The focus of this review is to assess the response of microsatellite unstable colorectal cancer to PD-1 blockade, and the mechanisms behind that response. Methods: A PubMed research was conducted, resulting in the inclusion of 47 articles in this review. Results: Microsatellite instability results in a high neoantigen load, leading to a highly active immune microenvironment of the tumour, mainly due to T-cells. To counteract this, there is an upregulation of PD-1, acting as a "brake" for immune cells, facilitating tumour growth and metastasis. This upregulation makes these tumours great candidates for treatment with PD-1 blockade, as seen in many clinical trials, where the overall responses and progression free survival rates were higher than those observed in microsatellite stable tumours. Conclusion: With the importance of colorectal cancer with microsatellite instability new treatments are necessary. Therefore, PD-1 blockade is a promising treatment for colorectal cancer with microsatellite instability, with improvement in survival rates and a better prognosis for these patients.

RESUMO Introdução: O câncer colorretal é o terceiro mais comum em todo o mundo, com cerca de 15% desses tumores relacionados com instabilidade dos microssatélites, o que confere características distintas a esses tumores, tanto clínico patológicas quanto na resposta aos tratamentos. De fato, a fraca resposta à quimioterapia nesses tumores levou à investigação de novos tratamentos, sendo a imunoterapia a mais bem sucedida até o momento. O foco desta revisão é avaliar a resposta do câncer colorretal com microssatélites instáveis ao bloqueio do PD-1 e os mecanismos por trás dessa resposta. Métodos: Foi realizada uma pesquisa na base de dados PubMed, resultando na inclusão de 47 artigos nesta revisão. Resultados: A instabilidade de microssatélites resulta em uma alta carga de neoantígenos, levando a um microambiente imunológico altamente ativo do tumor, principalmente devido às células T. Para neutralizar isso, há uma maior expressão do PD-1, atuando como um "freio" para as células imunes, facilitando o crescimento do tumor e suas metástases. Essa expressão faz desses tumores grandes candidatos ao tratamento com bloqueio PD-1, como demonstrado em vários ensaios clínicos, onde as respostas globais e as taxas de sobrevivência livres de progressão foram maiores do que as observadas em tumores com microssatélites estáveis. Conclusão: Com a importância do câncer colorretal com instabilidade de microssatélites, novos tratamentos são necessários. Portanto, o bloqueio do PD-1 é um tratamento promissor para o câncer colorretal com instabilidade de microssatélites, com melhora nas taxas de sobrevivência e melhor prognóstico para esses pacientes.

Prognosis in colorectal cancer beyond TNM / Prognóstico no carcinoma colorretal para além do TNM

ABSTRACT Introduction: Colorectal cancer is one of the neoplasms with the greatest social impact. Given the great molecular heterogeneity and diversity of pathophysiological mechanisms, it is difficult to define prognostic factors that could guide therapy. Objectives: To identify the molecular prognostic factors that may be of interest in clinical practice and to synthesize the existing evidence. Material and methods: The search for the articles was carried out using the PubMed platform and the keywords "sporadic colorectal cancer and prognosis", for articles published between 2014 and 2019. We selected all articles published on studies in humans and written in English or Portuguese. Of the 215 articles found, 35 articles were selected to perform this review. Results: Current evidence supports the use of four molecular markers in clinical practice − KRAS, NRAS and BRAF (EGFR signalling pathway) and the mismatch repair status. Conclusion: The use of molecular biomarkers in clinical practice to define prognosis is still little supported by the existent evidence. The studies are slightly contradictory, so new projects and international collaborations must be carried out in this area to obtain more robust evidence.

RESUMO Introdução: O carcinoma colorretal é uma das neoplasias com maior impacto social. Dada a grande heterogeneidade molecular e diversidade de mecanismos fisiopatológicos, torna-se difícil definir fatores de prognóstico que orientem a terapêutica. Objetivos: Identificar os fatores de prognóstico moleculares que poderão vir a ter interesse na prática clínica e fazer uma síntese da evidência existente. Material e métodos: A pesquisa dos artigos foi realizada recorrendo à plataforma PubMed e utilizou-se as palavras-chave "sporadic colorectal cancer and prognosis", para artigos publicados entre 2014 e 2019. Foram selecionados todos os artigos publicados sobre estudos em humanos e escritos em inglês ou em português. Dos 215 artigos encontrados, foram selecionados 35 artigos para realizar esta revisão. Resultados: A evidência atual apoia a utilização de quatro marcadores moleculares na prática clínica - KRAS, NRAS e BRAF (via de sinalização do EGFR) e o estado mismatch repair. Conclusão: A utilização na prática clínica de biomarcadores moleculares para definir o prognóstico é ainda pouco apoiada pela evidência disponível. Os estudos são algo contraditórios, pelo que novos projetos e colaborações internacionais devem ser realizados neste âmbito para se obter evidência mais robusta.

Safety and effectiveness of laparoscopic peritoneal lavage in Hinchey III diverticulitis / Segurança e eficácia da lavagem peritoneal laparoscópica na diverticulite Hinchey III

Abstract Introduction: The management of Hinchey III diverticulitis has been subject to investigation over the years. Hartmann's procedure is widely referred as the standard treatment. However, this option is associated with relevant morbidity and mortality which motivated the arise of alternative interventions such as the laparoscopic peritoneal lavage. Aim: The aim of this review is to synthesize the evidence on the safety and effectiveness of laparoscopic peritoneal lavage in the management of diverticulitis with generalized purulent peritonitis in comparison to resection procedures. Materials and methods: The bibliographic research was conducted using the electronic database Medline from Pubmed. Of the 358 articles identified, our criterious selection resulted in a total of 27 articles for review. Results: Overall, laparoscopic lavage revealed low mortality rates with no remarkable differences between procedures. The non-randomized studies tended to show lower recurrence and morbidity rates comparatively to the latest RCTs, in the lavage groups, however, no significant differences have been found. Discussion and conclusion: In this review, laparoscopic peritoneal lavage proved to be safe and comparatively effective, although not superior to resection, reaching mixed results. We believe it can be applied as a damage control operation to treat or as a bridge to elective resection. Still, more studies are needed to determine indications and factors for the success of laparoscopic lavage.

Resumo Introdução: O tratamento da diverticulite por Hinchey III tem sido objeto de investigação ao longo dos anos. A operação tipo Hartmann é amplamente referida como o tratamento padrão. No entanto, esta opção está associada à morbilidade e mortalidade relevante, o que motivou o surgimento de intervenções alternativas, como a lavagem peritoneal laparoscópica. Objetivo: O objetivo desta revisão é sintetizar a evidência sobre a segurança e a eficácia da lavagem peritoneal laparoscópica no tratamento da diverticulite com peritonite generalizada purulenta em comparação com os procedimentos de ressecção. Materiais e métodos: A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados eletrónica Medline da Pubmed. Dos 358 artigos identificados, a nossa seleção criteriosa resultou num total de 27 artigos para revisão. Resultados: No geral, a lavagem laparoscópica revelou baixas taxas de mortalidade sem diferenças significativas entre os procedimentos. Os estudos não randomizados tenderam a mostrar menores taxas de recorrência e morbilidade comparativamente aos últimos ensaios clínicos randomizados, nos grupos submetidos à lavagem, no entanto, nenhuma diferença significativa foi encontrada. Discussão e conclusão: Nesta revisão, a lavagem peritoneal laparoscópica mostrou-se segura e comparativamente eficaz, embora não superior à ressecção, não alcançando resultados constantes. Nós acreditamos que pode ser aplicada como um procedimento de controlo de danos para tratamento ou como ponte para cirurgia eletiva. Ainda assim, são necessários mais estudos para determinar indicações e fatores para o sucesso da lavagem laparoscópica.

Rectal carcinoma with synchronous liver metastases / Carcinoma retal com metástases hepáticas síncronas

Abstract Introduction Colorectal cancer is amongst the most prevailing malignancies in the world and it is associated with a relatively high mortality rate. Rectal cancer occurs in 20-30% of all colorectal cancer cases, and 25% of this present synchronous metastatic disease. This study aims to review the current treatment approaches for rectal cancer patients with synchronous liver metastases, as there are no specific guidelines for the management of this group of patients. Methods A systematic literature search was performed on Pubmed database with a 10 year timeline limitation from 2008 to 2018. Results Currently, the only potentially curative approach remains to be the surgical resection. Conventionally, the classical strategy of these patients involves resection of rectal tumor, followed by liver resection, with chemotherapy sessions between the two procedures. However, recent studies have reported no inferiority, in safety and survival outcomes, when compared with other approaches (liver-first resection or simultaneous resection), except when symptoms of primary tumor are present. Hence, treatment strategy should be individualized based on the assessment of metastatic extent, primary tumor symptoms and the patient's overall clinical status. Chemotherapy and targeted agents have substantially contributed to overall survival improvements, allowing enhanced tumor down staging. Conclusion Complete resection of liver metastases is considered the major condition for a potential survival outcome in these patients. Management of these patients should include a multidisciplinary team with consideration of each individual specificities. Prospective randomized trials are needed to elucidate the optimal treatment strategy.

Introdução: O câncer colorretal está entre as neoplasias mais prevalentes no mundo, apresentando a uma taxa de mortalidade relativamente alta. Ele corresponde a 20% a 30% de todos os casos de câncer colorretal; 25% dos casos apresentam doença metastática síncrona. Este estudo teve como objetivo revisar as abordagens atuais de tratamento para pacientes com câncer retal com metástases hepáticas síncronas, uma vez que não existem diretrizes específicas para o manejo deste grupo de pacientes. Métodos: Uma busca sistemática da literatura foi realizada no banco de dados PubMed com uma limitação temporal de 10 anos (2008 a 2018). Resultados: Atualmente, a ressecção cirúrgica ainda é a única abordagem potencialmente curativa. Tradicionalmente, a estratégia clássica para o tratamento desses pacientes envolve a ressecção do tumor retal, seguida de ressecção hepática, com sessões de quimioterapia entre os dois procedimentos. No entanto, ao comparar a abordagem tradicional com outras técnicas (ressecção em primeiro plano do fígado ou ressecção simultânea), estudos recentes não relataram inferioridade nos desfechos de segurança e sobrevida, exceto quando sintomas de tumor primário estão presentes. Portanto, a estratégia de tratamento deve ser individualizada com base na avaliação da extensão metastática, nos sintomas primários do tumor e no estado clínico geral do paciente. A quimioterapia e os agentes dirigidos contribuíram substancialmente para as melhorias gerais na sobrevida, permitindo uma maior redução do estadiamento tumoral. Conclusão: A ressecção completa de metástases hepáticas é considerado o principal requisito para um possível resultado de sobrevida nesses pacientes. O manejo desses pacientes deve incluir uma equipe multidisciplinar e considerar as características específicas de cada paciente. Estudos prospectivos randomizados são necessários para elucidar a estratégia de tratamento ideal.

Appendectomy and Crohn's Disease / Apendicectomia e Doença de Crohn

Abstract Introduction Crohn's Disease is a chronic and idiopathic inflammatory process with transmural invasion that can affect the entire gastrointestinal tract. The etiopathogenesis of this pathology is not fully understood and studies have been carried out to understand the influence of different kind of factors on its development, including appendectomy. This monograph aims to address the possible existence of a link between appendectomy and Crohn's Disease, and the possible causes and clinical consequences of this association. Methods This monograph was based on the research of original scientific articles in MEDLINE database via PubMed, restricted to articles in Portuguese and English during the period between 1991 and 2017. Results Appendectomy seems positively associated with the development of Crohn's Disease, especially in the first years of surgery, regardless of whether or not there is inflammation of the appendix. In fact, the appendix plays important roles in gastrointestinal integrity, acting in the development of an adequate immune response, maintaining and regulating the intestinal flora. Conclusion The appendix is important for intestinal homeostasis, preventing the development of certain pathologies. Its resection, regardless of whether or not there is an inflammation after surgery, increases the risk of Crohn's Disease and worsens the prognosis of this pathology, so appendectomy should be avoided in the absence of appendicitis.

Resumo Introdução A Doença de Crohn é um processo inflamatório crónico e idiopático com atingimento transmural que pode afetar todo o trato gastrointestinal. A etiopatogenia desta patologia não está completamente esclarecida pelo que se tem vindo a realizar estudos para perceber a influência de diferentes fatores no seu desenvolvimento, entre os quais a apendicectomia. Esta monografia visa abordar a existência de uma possível relação entre apendicectomia e Doença de Crohn e as possíveis causas e consequências clínicas desta associação. Métodos Esta monografia foi elaborada com base em artigos científicos originais pesquisados na base de dados MEDLINE via PubMed, com restrição a artigos em português e inglês com limite temporal de 1991 a 2017. Resultados A apendicectomia parece associar-se positivamente ao desenvolvimento da Doença de Crohn, principalmente nos primeiros anos após a cirurgia, independentemente de haver ou não inflamação do apêndice. De facto, o apêndice desempenha importantes funções na integridade gastrointestinal, com influência no desenvolvimento de uma resposta imunológica adequada e na manutenção e regulação da flora intestinal. Conclusão O apêndice é importante na homeostasia intestinal, prevenido o desenvolvimento de determinadas patologias. A sua ressecção, independentemente do facto de haver ou não inflamação aquando da cirurgia, aumenta o risco de Doença de Crohn e piora o prognóstico desta patologia, pelo que a apendicectomia deve ser evitada na ausência da doença.

Endoscopic stent in malignant colonic obstruction: the risk of tumor seeding / Prótese endoscópica no carcinoma do cólon em obstrução: risco de disseminação tumoral

Abstract Introduction: Malignant colonic occlusion is traditionally considered a surgical emergency. With the development of endoscopic techniques, metallic stents have emerged to ensure the colonic patency in nonsurgical candidates and, more recently, as a temporary measure until elective resection surgery is possible. Materials and methods: The research was conducted in PubMed and collected a total of 46 articles, including cross-references. Results: Ideally, intestinal occlusion should be resolved through tumor's primary resection with direct anastomosis. To avoid dehiscence of the anastomosis, tumor's resection may be performed with Hartmann's procedure. Metal stents are an alternative to emergency surgery and show excellent results in reliving colonic obstruction. However, they may have serious complications related to colonic perforation, migration and tumor dissemination. Discussion and conclusion: Observational studies and clinical trials show discrepant results. Metal stents are increasingly accepted in palliative care but are not yet recommended as a bridge to curative surgery. Treatment should be individualized, according to surgical risk and the probability of endoscopic complications.

Resumo Introdução: A oclusão intestinal aguda maligna é tradicionalmente considerada uma emergência cirúrgica. Com o desenvolvimento das técnicas endoscópicas surgiram os stents metálicos que asseguram a patência do cólon em doentes não candidatos a cirurgia e, mais recentemente, como uma medida temporária até ser possível realizar uma cirurgia de resseção eletiva. Materiais e métodos: A pesquisa decorreu na PubMed e reuniu um total de 46 artigos, incluindo referências cruzadas. Resultados: Idealmente, a oclusão intestinal deve ser abordada através da resseção primária do tumor com anastomose primária. Para evitar a deiscência da anastomose, a resseção tumoral pode ser realizada recorrendo à cirurgia Hartmann ou a um estoma derivativo sem resseção tumoral. Os stents metálicos são uma alternativa à cirurgia de emergência com resultados excelentes na resolução da obstrução cólica. Contudo, poderão levar a complicações como a perfuração cólica, a migração e a disseminação tumoral. Discussão e conclusão: Os estudos observacionais e ensaios clínicos mostram resultados discrepantes. O uso dos stents metálicos é cada vez mais aceite como tratamento paliativo, mas ainda não são inequivocamente recomendados como ponte para uma cirurgia curativa. O tratamento deve ser individualizado de acordo com o risco cirúrgico e a probabilidade de complicações endoscópicas.

Timing of neoadjuvant therapy and surgical treatment in rectal cancer / Tempo da terapia neoadjuvante e tratamento cirúrgico no câncer retal

ABSTRACT Study objectives: To evaluate the ideal timing between neoadjuvant therapy and surgical treatment of rectal cancer, as well as the influence on treatment outcomes. Methods: Using PubMed, a systematic literature search was made on the influence of surgery timing after chemoradiotherapy in treating rectal cancer. Results and discussion: A total of 34 articles published until April 2017 were analyzed. Nine of them were randomized clinical trials, one was a non-randomized trial, 23 were retrospective studies, and one was a meta-analysis. These studies compared treatment intervals varying between two and 19 weeks. Intervals of nine to 14 weeks showed increased tumor downstaging and higher rates of complete pathological response. These intervals shown safety for patients. Nonetheless, few studies showed differences in overall survival. The most used intervals between neoadjuvant chemoradiotherapy are six to eight weeks. Despite that, intervals longer than these show potential benefits for patients without putting them at risk of disease progression. Studies evaluating the effect of overall survival and long-term recurrence are scarce. Conclusion: Programming surgery more than eight weeks after chemoradiotherapy seems preferable to the six to eight weeks most recently practiced, increasing tumor downstaging and having higher complete pathological response rates.

RESUMO Objetivos do estudo: Avaliar o timing ideal entre a terapêutica neoadjuvante e cirúrgica no carcinoma do reto e a sua influência nos outcomes de tratamento. Material e métodos: Utilizando a "PubMed", foi feita uma revisão sistemática da literatura disponível acerca da influência do timing cirúrgico após quimiorradioterapia neoadjuvante no tratamento do carcinoma do reto. Resultados e discussão: Foram analisados 34 artigos publicados até Abril de 2017, sendo que destes nove foram ensaios clínicos randomizados, um foi ensaio clínico não randomizado, 23 foram estudos retrospetivos e um foi uma meta-análise. Estes estudos compararam intervalos de tratamento que variaram entre 2 e 19 semanas. Intervalos entre as 9-14 semanas demonstraram aumento do downstaging tumoral e da taxa de resposta patológica completa. Estes intervalos demonstraram segurança para os doentes. Contudo, poucos estudos demonstraram diferenças na sobrevida dos doentes. Os intervalos mais usados entre a QRT neoadjuvante e o tratamento cirúrgico são de 6-8 semanas. Apesar disso, intervalos superiores às 6-8 semanas demonstram potenciais benefícios para os pacientes sem os colocar em risco de progressão da doença. São limitados os estudos que avaliam o efeito na sobrevida e recorrência em longo prazo. Conclusão: A programação da cirurgia superior às 8 semanas após quimiorradioterapia parece ser preferível às 6-8 semanas até recentemente praticada, aumentando o downstaging tumoral e a taxa de resposta patológica completa.

Adipose tissue-derived stem cells: a new approach to the treatment of Crohn's disease-associated perianal fistulae / Células estaminais derivadas do tecido adiposo: uma nova abordagem no tratamento de fístulas perianais associadas à doença de Crohn

ABSTRACT Crohn's disease has an ever-increasing prevalence and incidence, with about 20% of patients developing perianal fistula with significant impact on their quality of life. Despite the medical and surgical treatments currently used, Crohn's-related fistula treatment continues to pose a challenge due to the low rates of efficacy associated with high recurrence rates. Recent clinical trials have shown promising results regarding safety and efficacy of local treatment of this condition with the use of adipose tissue-derived mesenchymal stem cells. Besides being pluripotent and poorly immunogenic, they have immunomodulatory and anti-inflammatory properties, which combined, may accelerate healing. Our main objective is to summarize the clinical trials we found, highlighting the efficacy rates of this therapy and the main limitations we found in the analysis of the results. We conclude that, in perianal fistulas refractory to conventional therapies, the treatment with adipose tissue-derived mesenchymal cells is safe with promising results that may change the current paradigm of Crohn's related fistula treatment.

RESUMO A incidência e a prevalência da doença de Crohn têm aumentado e, ao longo do decurso da doença, cerca de 20% dos doentes irão desenvolver fístulas perianais com impacto significativo na sua qualidade de vida. Apesar dos tratamentos médicos e cirúrgicos utilizados atualmente, o tratamento destas fístulas continua a constituir um desafio com baixas taxas de eficácia e com elevadas taxas de recorrência. Ensaios clínicos recentes têm demonstrado resultados promissores em termos de segurança e eficácia de tratamentos locais destas fístulas com o recurso a células estaminais mesenquimatosas derivadas do tecido adiposo que, além de pluripotentes e pouco imunogênicas, têm capacidades imunomoduladoras e anti-inflamatórias capazes de promover o processo de cicatrização. O objetivo desta revisão sistemática é sumarizar os ensaios clínicos encontrados, realçando as taxas de eficácia desta terapêutica e as principais limitações na análise dos resultados. Concluímos que, nas fístulas perianais refratárias ás terapias convencionais, o tratamento com com celulas estaminais mesenquimatosas derivadas do tecido adiposo é seguro e com resultados promissores que podem mudar o paradigma atual do tratamento das fistulas complexas associadas à Doença de Crohn.

Pseudomyxoma peritonei originating from appendix tumors / Pseudomixoma peritoneal com origem em tumores do apêndice

ABSTRACT Background: Appendix tumors represent about 1% of all gastrointestinal neoplasia, in other words they are quite rare. However, there is a specific type of appendiceal neoplasms (mucinous adenocarcinoma) that spreads to the peritoneum and in almost 20% of the cases, resulting in a disease called pseudomyxoma peritonei. Although, it is a very rare condition, it is nonetheless a very severe one and therefore it is crucial to know how to correctly diagnose and treat it. Objective: This study provides updated data on how to diagnose, classify and treat pseudomyxoma peritonei that originates from appendix tumors. Methods: A bibliographic research was performed on PubMed database, including articles published since 2000, as well as, cross-referencing with the initial research. Discussion: In the past, patients diagnosed with pseudomyxoma peritonei would only undergo palliative measures, so their overall survival rate was greatly reduced. Over the years pseudomyxoma peritonei treatment has evolved and patients are now undergoing treatment which is a combination of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. This new therapy has allowed an increase of survival chances of up to 5 years in those patients with values between 53% and 88%, depending on the type of tumor. Conclusion: Despite the great progress we have witnessed in recent years, which have led to a large increase in survival rates, more research needs to be done, on what to do when the disease is in an unresectable stage. Finding a less aggressive therapy than cytoreductive surgery + hyperthermic intraperitoneal chemotherapy will be an important step forward.

RESUMO Introdução: As neoplasias do apêndice são bastante raras, representando atualmente cerca de 1% de todas as neoplasias gastrointestinais. O adenocarcinoma mucinoso é um dos subtipos de neoplasia do apêndice e caracteriza-se por metastizar para o peritoneu, em 20% dos casos, facto que se manifesta sob a forma de uma doença designada por Pseudomixoma Peritoneal. Apesar de ser uma condição muito rara, a sua extrema gravidade justifica a importância de a saber diagnosticar e tratar corretamente. Métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados PubMed, incluindo artigos publicados desde 2000 bem como artigos de pesquisa cruzada com os iniciais. Discussão: No passado, os doentes diagnosticados com Pseudomixoma Peritoneal eram apenas submetidos a medidas paliativas, pelo que a sua sobrevida era muito reduzida. Ao longo dos anos o tratamento do Pseudomixoma Peritoneal foi evoluindo sendo agora os doentes submetidos a uma combinação de cirurgia citoredutiva e quimioterapia hipertérmica intraperitoneal. Esta nova terapêutica tem permitido aumentar a sobrevida aos 5 anos destes pacientes para valores entre os 53% e os 88%, dependendo do tipo de tumor. Conclusões: Apesar dos grandes avanços que se têm verificado, e que culminaram com um grande aumento das taxas de sobrevivência, devem ser feitos mais estudos que encontrem novas abordagens para quando o tumor já é diagnosticado num estado irressecável, bem como terapêuticas menos invasivas.

Coloretal cancer in pregnant women / Cancro colorectal na mulher grávida

Abstract Background Colorectal cancer in pregnancy is a rare pathology with limited high-grade evidence available for guidance. The diagnosis of CRC in pregnant women is usually delayed, and once diagnosis is made, challenges exist as treatment options may be limited. Objective The study aims to highlight the importance of early investigation of symptomatic patients during pregnancy, as well as to update treatment and prognosis in CRC. Methods A literature search in PubMed database, including articles from 2006 to 2016 and cross-research articles with the initial research. Results Pregnancy can limit and contraindicate the utilization of standard diagnostic and therapeutic tools, which in particular can hamper the liberal use of colonoscopy and CT. Physical evaluation and abdominal US are first recommended; besides, MRI or CT may be used, only in indicated cases. Surgery is the main stay of treatment but radiotherapy and chemotherapy have significant role in posterior management of tumour. Conclusions Many studies are needed in order to achieve development in CRC pathogenesis during pregnancy as well as in treatment outcomes. The potential curative treatment of the disease should be the main aim of treatment when considering CRC in pregnancy. However, it is crucial to adapt the treatment to each patient, taking into account conscious decision on pregnancy further management.

Resumo Introdução O cancro colorretal na gravidez é uma patologia rara, com limitada evidência científica para orientação terapêutica. O diagnóstico de cancro coloretal em mulheres grávidas é tardio e, quando o diagnóstico é feito, as opções de tratamento podem ser limitadas. Objetivo O objetivo deste estudo é ressalvar a importância da investigação precoce de pacientes sintomáticas durante a gravidez, assim como avaliar os atuais métodos de tratamento e prognóstico no CCR. Métodos A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados PubMed, incluindo artigos a partir de 2006 até 2016, assim como artigos de pesquisa cruzada com os artigos iniciais. Resultados A gravidez pode limitar e contra-indicar a utilização de ferramentas de diagnóstico e terapêuticas convencionais, assim como dificultar o uso indiscriminado de colonoscopia e tomografia computadorizada. A avaliação física e a ecografia abdominal são a primeira linha para diagnóstico. No entanto, em casos selecionados, a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada também podem ser usadas. A cirurgia é o gold-standard mas a radioterapia e a quimioterapia assumem um papel cada vez mais relevante no tratamento multidisciplinar destes tumores. Discussão Como os sintomas abdominais são comuns na gravidez e cancro coloretal pode simulá-los, o diagnóstico diferencial entre estas duas patologias é crucial, já que intervenções precoces podem ser curativas. Após diagnóstico, o seguimento das grávidas deve ser individualizado, dependendo de vários fatores. Porém, já que atualmente o tratamento do cancro é possível na gravidez, a probabilidade de sobrevivência da paciente não deve ser diminuída devido ao diagnóstico tardio. Conclusões Mais estudos são necessários para saber mais acerca da patogénese do cancro coloretal na gravidez, assim como os resultados após tratamento. O potencial objetivo é o tratamento oncológico do cancro coloretal. No entanto, é crucial adaptar o tratamento a cada paciente, tendo em conta a sua decisão consciente acerca da continuação da gravidez.

Genetic profile, risk factors and therapeutic approach of desmoid tumors in familial adenomatous polyposis / Perfil genético, fatores de risco e abordagem terapêutica dos tumores desmóides na Polipose Adenomatosa Familiar

ABSTRACT Introduction: Desmoid tumors are the main extraintestinal manifestation of FAP, presenting high morbidity and mortality. It is a neoplasia without metastasis capacity, but with infiltrative growth and with a high rate of recurrence. In familial forms, these tumors are associated with a germinal mutation in the APC gene, with a genotype-phenotype correlation influenced by other risk factors. Materials and methods: A review of articles published since the year 2000 in Portuguese, English or Spanish on desmoid tumors in patients with FAP was carried out. A total of 49 publications were included. Results: The site of the mutation in the APC gene is related to the severity of FAP and to the frequency of desmoid tumor. Mutations located distally to codon 1309 are associated with a more attenuated polyposis, but with higher frequency of desmoid tumors. Clinically, these tumors may or may not be symptomatic, depending on their size and location. In their treatment, priority should be given to medical therapy, especially in intra-abdominal tumors, with surgery being the last option if there are no other complications. Discussion: These tumors are associated with certain risk factors: genetic (mutation site), hormonal (estrogenic environment) and physical (surgical trauma) ones. In young women, a later prophylactic colectomy is suggested. Moreover, the laparoscopic approach to prophylactic surgery seems to be an option that reduces surgical trauma and consequently the appearance of desmoid tumors. Conclusion: The step-up medical approach has been shown to be valid in the treatment of intra-abdominal desmoid tumors, and medical treatment should be the first therapeutic option.

RESUMO Introdução: Os tumores desmóides são a principal manifestação extraintestinal da PAF, apresentando elevada morbimortalidade. É uma neoplasia sem capacidade de metastização, mas com crescimento infiltrativo e com alta taxa de recorrência. Nas formas familiares associa-se a uma mutação germinativa no gene APC, havendo uma correlação genótipo-fenótipo influenciada por outros fatores de risco. Materiais e métodos: Foi efetuada uma revisão de artigos publicados desde o ano 2000, em português, inglês ou espanhol, acerca de tumores desmóides em doentes com PAF. Foram incluídas, no total, 49 publicações. Resultados: O local da mutação no gene APC relaciona-se com a gravidade da PAF e frequência de tumor desmóide. Mutações localizadas distalmente ao codão 1309 associam-se a uma polipose mais atenuada, mas a maior frequência de tumor desmóide. Clinicamente podem ser, ou não, sintomáticos, dependendo do seu tamanho e localização. No seu tratamento deve ser dada prioridade à terapêutica médica, sobretudo nos tumores intra-abdominais, colocando a cirurgia como última opção, caso não hajam outras complicações. Discussão: Estes tumores associam-se a determinados fatores de risco: genéticos (local da mutação), hormonais (ambiente estrogénico) e físicos (trauma cirúrgico). Nas mulheres jovens sugere-se a realização de colectomia profilática mais tardiamente. Além disso, a abordagem laparoscópica para a cirurgia profilática parece ser uma opção que diminui o trauma cirúrgico e consequentemente o aparecimento de tumores desmóides. Conclusão: A abordagem médica em step-up mostrou ser válida no tratamento de tumores desmóides intra-abdominais, devendo o tratamento médico ser a primeira opção terapêutica.

Crohn's disease: risk factor for colorectal cancer / Doença de Crohn: fator de risco para o carcinoma colorretal

ABSTRACT Background: Crohn's disease is an inflammatory disease that can reach any part of the gastrointestinal tract. This disease has been associated with an increased neoplastic risk, including colorectal carcinoma. Objective: The objective of this work is to describe the mechanisms present in two diseases, and that are responsible for the increased risk in Crohn's disease. Methods: A bibliographic research was conducted in PubMed database. In addition to the articles obtained with an inserted query in Pubmed, other references relevant to the topic in question were included. Results: Colorectal cancer risk varies according to the presence of certain factors, and an example of this is Crohn's disease. Chronic inflammation seems to be an important contribution to carcinogenesis, since it creates a microenvironment suitable for the onset and progression of the disease. There are molecular changes that are common to two conditions, thus justifying the fact of Crohn's disease being a risk factor for colorectal carcinoma. The disease control with an appropriate therapy and with surveillance are two ways to control this risk. Conclusions: A proinflammatory state is the cornerstone in the association between Crohn's disease and colorectal carcinoma. The implementation of surveillance strategies allowed a decrease in morbidity and mortality associated with this cancer.

RESUMO Introdução: A doença de Crohn é uma doença inflamatória que pode atingir todo o trato gastrointestinal. Esta patologia tem sido associada a um risco neoplásico aumentado, nomeadamente de carcinoma colorretal. Objetivo: O objetivo deste trabalho é descrever os mecanismos responsáveis pelo aumento do risco de carcinoma colorretal na doença de Crohn. Métodos: A pesquisa bibliográfica foi realizada na base de dados Pubmed. Para além dos artigos obtidos com a query inserida na Pubmed, foram também incluídas outras referências com relevância para o tema em questão. Resultados: O risco de carcinoma colorretal aumenta na presença de determinados fatores, entres eles a doença de Crohn. A inflamação crónica presente parece ser um importante contributo para a carcinogénese, porque permite a criação de um microambiente adequado ao aparecimento e progressão da doença. Existem alterações moleculares comuns às duas patologias justificando-se o fato desta doença inflamatória ser fator de risco para o carcinoma colorretal. O controlo da doença com terapêutica adequada e estratégias de vigilâncias são duas formas de controlar o risco. Conclusões: O estado pró-inflamatório é uma peça chave na associação entre doença de Crohn e carcinoma colorretal. A implementação de estratégias de vigilância permitiu a diminuição da morbi-mortalidade associada a esta neoplasia.

Colonic Inertia: approach and treatment / Inércia Cólica: abordagem e tratamento

ABSTRACT Objective: Revision of the state of the art of the knowledge regarding pathophysiology, diagnosis and treatment of Colonic Inertia, which predominantly affects young women and has a significant socio-economic impact. Methods: A search was made in “colonic inertia”, “colon inertia” and “slow transit constipation” in PubMed database for articles of the last 5 years, in Portuguese or English with available abstract and full text. 59 articles and 2013 guidelines of the American Gastroenterological Association on constipation were included. Results: The pathophysiology is not completely elucidated and the reduction of the interstitial cells of Cajal is the most consistent histological finding. Diagnosis requires the exclusion of secondary causes of constipation and obstructed defecation syndrome, to which contribute several complementary diagnostic tests. Given the frequency of failure of the medical treatment, surgery is often the only possible option. Sacral nerve stimulation seems to be a promising therapeutical alternative. Conclusion: A deeper investigation of the pathophysiological mechanisms is fundamental to acquire a more global and integrated vision. Rigorous patient selection for each treatment and the discovery of new therapeutical targets may avoid the use of surgical therapies.

RESUMO Objetivo: Revisão do estado da arte do conhecimento da patofisiologia, diagnóstico e tratamento da Inércia Cólica, que afeta predominantemente mulheres jovens e tem um impacto socioeconómico significativo. Métodos: Pesquisou-se na base de dados PubMed por “colonic inertia”, “colon inertia” e “slow transit constipation” por artigos apenas dos últimos 5 anos, em português ou em inglês com resumo e texto completo disponíveis. Incluíram-se 59 artigos e as recomendações de 2013 da Associação Americana de Gastroenterologia para a obstipação. Resultados: A patofisiologia ainda não está completamente esclarecida, sendo que a redução das células intersticiais de Cajal constitui o achado histológico mais consistente. O diagnóstico requer a exclusão de causas secundárias de obstipação e de síndrome de obstrução defecatória, para o qual contribuem vários exames complementares de diagnóstico. Dada a frequência do insucesso do tratamento médico, a cirurgia é, muitas vezes, a única opção possível. A estimulação nervosa sagrada parece ser uma alternativa terapêutica promissora. Conclusão: É fundamental uma investigação mais profunda dos mecanismos patofisiológicos envolvidos para adquirir uma visão mais global e integrada. A seleção rigorosa de pacientes para cada tratamento e a descoberta de novos alvos terapêuticos poderão evitar a utilização de terapêuticas cirúrgicas.

Anal canal squamous carcinoma / Carcinoma epidermóide do canal anal

ABSTRACT Background: Anal canal carcinoma is a rare neoplasm, representing 2% of the digestive tumors, and the most common is squamous cell carcinoma, with an increasing incidence. Objective: The study aims to elucidate the pathogenesis of an increasingly prevalent disease, as well as to update treatment and prognosis. Methods: A literature search in Pubmed database, including articles from 2005 to 2015 and cross-research articles with the initial research. Results: Several studies prove the role of HPV as a major risk factor in the development of squamous cell carcinoma of anal canal, as well as a greater prevalence of this neoplasia in HIV-positive people and in those who practice receptive anal intercourse. In the last two decades chemoradiotherapy remains the treatment of choice, and abdominoperineal resection is reserved for those cases of treatment failure or recurrence. Evidence advances in order to adapt the treatment to each patient, taking into account individual prognostic factors and biological tumor characteristics. Conclusions: Squamous cell carcinoma of the anal canal is a neoplasm associated with HPV; therefore, screening and vaccination programs of male individuals, by way of prevention, should be started. Many studies are needed in order to achieve development in the treatment as well as in the evaluation of the biological characteristics of the tumor.

RESUMO Introdução: O carcinoma do canal anal é uma neoplasia rara, representando 2% dos tumores digestivos, sendo o epidermóide o mais comum com uma incidência crescente. Objetivo: Este estudo pretende elucidar sobre a etiopatogenia desta patologia cada vez mais prevalente, assim como atualizar sobre o tratamento e prognóstico. Métodos: Pesquisa bibliográfica na base de dados Pubmed, incluindo artigos de 2005 a 2015, assim como artigos de pesquisa cruzada com os artigos iniciais. Resultados: Diversos estudos provam o papel do HPV como um fator de risco major no desenvolvimento de carcinoma epidermóide do canal, assim como uma maior prevalência desta neoplasia na população HIV positiva e nos que praticam sexo anal recetivo. O tratamento continua a ser desde há duas décadas a quimioradioterapia, reservando a resseção abdominoperineal para casos de falência do tratamento ou recorrência. A evidência avança no sentido de adequar o tratamento a cada doente, tendo em conta fatores prognósticos individuais e as características biológicas do tumor. Conclusões: O carcinoma epidermóide do canal anal é uma neoplasia associada ao HPV, logo deveria iniciar-se programas de rastreio e vacinar o sexo masculino como prevenção. Muitos estudos são necessários para evoluir no tratamento, assim como na avaliação das características biológicas do tumor.

Ischemic colitis: risk factors, diagnosis and prognosis in patients undergoing surgery / Colite isquémica: fatores de risco, diagnóstico e prognóstico em doentes submetidos a cirurgia

Objective: To identify risk factors, diagnosis and prognosis associated with ischemic colitis, focusing mainly on patients undergoing surgery. Materials and methods: This retrospective study included all patients admitted to the Centro Hospitalar de São João - E. P. E., diagnosed with ischemic colitis during the period from 2012 to 2013. Results: The study included 154 patients; 118 were undergoing medical treatment, with a 12% mortality rate, and 36 were undergoing surgery, with a 61% associated mortality rate. Hypertension was the most common risk factor in both groups. The presence of a large num- ber of cardiovascular risk factors in both groups, such as hypertension and dyslipidemia, was recorded, but we still found no direct relationship with development of ischemic coli- tis. Comorbidities that affect blood flow, such as the presence of thrombi or aneurysms, do provide a worse prognosis and therefore require a more aggressive treatment. Conclusion: The diagnosis of ischemic colitis is not always immediately established due to a nonspecific presentation. Surgical treatment should be reserved for severe cases with a worse prognosis associated.

RESUMO Objetivos: Identificar fatores de risco, diagnóstico e prognóstico associados à colite isquémica, incidindo mais em doentes submetidos à cirurgia. Materiais e métodos: O estudo retrospectivo incluiu todos os doentes admitidos no Centro Hospitalar de São João-E. P. E. com diagnóstico de colite isquémica durante o período de 2012 a 2013. Resultados: O estudo incluiu 154 doentes; desses, 118 foram submetidos a tratamento médico, com uma taxa de mortalidade de 12%, e 36 foram submetidos a tratamento cirúrgico, com uma taxa de mortalidade associada de 61%. Hipertensão arterial foi o fator de risco mais comum em ambos os grupos. Foi registada a presença de grande número de fatores de risco cardiovasculares em ambos os grupos, como hipertensão arterial e dislipidemia, mas ainda não foi encontrada nenhuma relação direta com o desenvolvimento de colite isquémica. Comorbilidades que afetam o fluxo sanguíneo, como a presença de trombos ou aneurismas, fazem prever um pior prognóstico e, por isso, exigem maior agressividade no tratamento. Conclusão: O diagnóstico de colite isquémica nem sempre é imediato, devido a uma apresentação pouco específica. O tratamento cirúrgico deverá ser reservado para casos mais severos, tendo pior prognóstico associado.